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没有症状的夺命杀手——高脂血症


发布日期:2017-06-08 16:49:09  来源:  编辑:刘燕荣

霍勇教授指出:“心血管发病率降低的拐点应该在降压、控制血糖的同时,降低血脂,尤其是低密度脂蛋白后出现。”

2014年8月发布的《中国心血管病报告2013》显示,我国现有心血管病患者2.9亿,平均每5个成年人中就有1人患心血管病,每年约350万人死于心血管病,其中心肌梗死的死亡率明显增加。2001-2011的十年间,心肌梗死住院的患者翻了两番,但心肌梗死患者的住院死亡率与十年前相比却没有改善。

中国心肌梗死诊疗10年,住院死亡率仍在“原地踏步”。这个统计结果引起了医学界的轰动,也带给了中国的心血管医生深深的挫败感,问题究竟出在哪里?无论是医生和病人,都觉得很疑惑,大家已经耗费很大的经历和财力来控制血压和血糖水平,那么倒底忽略了什么才会这样?著名的心血管专家,中华医学会前心血管病主委,北大人民医院霍勇教授指出:“心血管发病率降低的拐点应该在降压、控制血糖的同时,降低血脂,尤其是低密度脂蛋白后出现。”

血脂检查的项目主要有总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a(LPa)等。

其中低密度脂蛋白被称为“坏胆固醇”,低密度脂蛋白升高是导致动脉粥样硬化的主要危险因素之一,低密度脂蛋白水平越高,得动脉粥样硬化性疾病比如冠心病、脑卒中等机率越大。而甘油三酯只有在超过5.6mmol/l时才需要紧急使用贝特类降脂药(力平之)预防性胰腺炎。所以降脂的靶目标主要是低密度脂蛋白,大家更关注的是能降低低密度脂蛋白的他汀类降脂药物。

一、血脂问题的误区:

(1)高脂血症应该有症状,我没有症状,所以我血脂不高。←错!高脂血症是没有症状的。

(2)甘油三酯危害大。←错!低密度脂蛋白才是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的元凶,是唯一能独立导致ASCVD的危险因素!

(3)血脂有点高,没什么关系。←错!低密度脂蛋白每升高1mmol/l,心血管风险升高22%!

(4)只用胖人才会血脂高。←错!瘦人同样会出现高脂血症!

(5)我已经不吃荤菜了,血脂应该不高了。←错!血脂升高不仅跟饮食有关,跟血脂代谢异常的关系更为密切,不吃荤菜,血脂照样高!

(6)血脂高,才要吃降脂药,我的血脂正常了,就不要吃降脂药物了。←错!所以ASCVD病人必须终身服药!

(7)肝脏损害是他汀降脂药物的最大不良反应。←错!是横纹肌溶解,但是发病率极低!

二、需要降脂的人群:

(1)合并有临床表现的动脉粥样硬化性心血管疾病如急性冠脉综合征、既往有心肌梗死病史、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、短暂脑缺血发作、脑梗塞或外周动脉疾病;

(2) 原发性低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高≥190mg/dl(4.9mmol/l);

(3)1型和2型糖尿病患者,年龄在40-75岁,低密度胆固醇胆固醇(LDL-C)在70-189mg/dl(1.8-4.9mmo/l),没有动脉粥样硬化性心血管疾病临床表现者;

(4) 既没有糖尿病也没有动脉粥样硬化性心血管疾病表现,但10年内患心血管疾病风险≥7.5%者。

三、降脂药物的种类:

主要有三种:贝特类降脂药、他汀类降脂药、胆固醇吸取抑制剂。

(1)贝特类降脂药物:降低甘油三酯,中等程度降低低密度脂蛋白。代表药物力平之。

(2)他汀类降脂药物:降低低密度脂蛋白,不降低甘油三酯。代表药物有舒降之、来适可、可定、立普妥等,中药血脂康中也含有天然的他汀类成分。

(3)胆固醇吸取抑制剂:降低低密度脂蛋白,不降低甘油三酯。代表药物依折麦布。

四、低密度脂蛋白(LDL-C)的目标值(摘自2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议):

没有症状的夺命杀手——高脂血症

五、他汀降脂药物的副作用:

他汀降脂治疗的副作用主要有横纹肌溶解、肌痛和肝功能异常,其实发病率很低,一旦发生,及时停药,很快恢复正常。

(1)肝功能异常

他汀类降脂药物和贝特类降脂药物都有出现肝功能异常的可能,一般首次服药一个月后,查肝功能如果正常,或者肝功能指标(主要是谷丙转氨酶和谷草转氨酶)如果不高于正常值的三倍,可以不停药,观察。如果超过正常值三倍,则需要停药,停药后肝功能很快可以恢复正常。

(2)肌痛和横纹肌溶解

肌痛和横纹肌溶解是他汀降脂药少见的并发症,而其中横纹肌溶解最严重的并发症,年发生率为0.1-8.4/100,000,表现为肌酸激酶(CK)>正常值的10倍,严重时出现肾功能损害。应紧急停用他汀类降脂药物,结合水化治疗,必要时透析治疗。

六、降脂治疗副作用的应对方法:

出现以上副作用,有以下解决方案:

(1)换用其他不同的药代动力学特征的他汀降脂药,比如口服立普妥出现副作用,可以试用其他如可定、来适可,同时加强观察。

(2)减量使用:降脂药物的副作用,一般跟剂量呈相关性,剂量越大,副作用越大。著名的他汀“6规则”指的是他汀剂量翻倍,疗效只增加6%,但不良反应却明显增加。出现副作用如果不严重,可以先减量使用。

(3)隔天使用:隔天使用也是降低副作用的一个方式。

(4)换用胆固醇吸取抑制剂如依折麦布,这个药物没有明显副作用,但这个药物一般只降低低密度脂蛋白10-20%,所以相对于他汀降脂药(如可定10mg 可降低低密度脂蛋白40%左右),是个二线替代药物,不作为首选药物。

(5)强效他汀如果不能耐受,可以换用中等强度他汀药物 加 依折麦布,两种不同机制的药物互补,更强效降低低密度脂蛋白。

提高对血脂的重视程度,定期监测血脂,积极控制血脂,使低密度脂蛋白达标非常重要!中国心血管发病率降低的拐点应该在血压、血糖和血脂三达标后出现。期待这一天早日到来!

声明:本文为@刘燕荣医生原创,转载请注明编辑及出处。

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