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新型冠状病毒肺炎快速诊疗指南



发布日期:2020-01-23   来源:丁香园  编辑:

    近日,迅速爆发的新型冠状病毒感染肆意蔓延,在大家各种关心的同时,防病治病也变成关注焦点。同济医院专家组《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》

    同济医院专家组根据包括同济医院在内的武汉各大医疗机构诊治的第一批患者的第一手资料,第一时间制定《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》。

 1. 新型冠状病毒病原学特点

    经过病毒序列比对分析,推测新型冠状病毒病的自然宿主可能是蝙蝠。在从蝙蝠到人的传染过程中很可能存在未知的中间宿主媒介。根据对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究,冠状病毒对热敏感,56℃ 保持 30 分钟,乙醚、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

    氯己定不能有效灭活病毒。

 2. 起病以发热为主要表现

    从临床表现来看,新型冠状病毒肺炎起病以发热为主要表现,可合并轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状,流涕、咳痰等症状少见。

    一半患者在一周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

    部分患者起病症状轻微,可无发热等临床症状,多在 1 周后恢复。多数患者预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡。

    影像学表现早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。

    除影像学表现外,患者还可出现发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白和血沉升高,降钙素原正常。严重者 D-D 二聚体升高,淋巴细胞进行性减少。

 3. 发热患者合并哪些症状要怀疑被感染

    此次新型冠状病毒性肺炎是一种全新的冠状病毒肺炎,人群对这种病毒普遍缺乏免疫力,具有人群易感性,如果接触病毒数量大,或机体免疫功能较差的患者,极易出现感染。

    根据前期诊治经验,发病前 2 周内有武汉市旅行史或居住史;或发病前 14 天内曾接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者,或有聚集性发病;患者发热的同时具有肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少,可判断为疑似病例。

    在符合疑似病例标准的基础上,痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸阳性,就可确诊。

    对于所有疑似病例,需要就地医学隔离,对于轻症患者,可在门诊隔离观察或居家隔离观察。所有回家观察的患者都应该要求其一旦出现任何疾病的恶化表现应马上回到指定医院集中治疗。重症病例者、危重症病例者,需住院治疗。

4.  新型冠状病毒肺炎需要鉴别的疾病

    由于此种肺炎患者往往有发热,双肺弥漫性、浸润性病变,首先需要与其他类型肺炎进行鉴别,例如细菌性肺炎,或支原体、衣原体肺炎等非病毒性肺炎,但细菌性肺炎患者往往血象较高,且以单肺为主,咳嗽时可有脓痰;其次,与其他病毒性肺炎相鉴别。

    很多病毒都会引起肺炎,例如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等都可以引起肺炎,但这些病毒感染引起肺炎概率相对较低,数量相对较少,而新型冠状病毒感染患者出现肺炎几率较高,传染性较其他病毒性肺炎强;另外,还需要与间质性肺疾病尤其是急性间质性肺炎相鉴别,主要从流行病学、影像学表现等来进行鉴别。

5.  抗病毒药、抗菌药物以及激素应用需要注意

    目前对于新型冠状病毒没有特效抗病毒药物,治疗以对症、支撑为主。避免盲目或不恰当的抗菌药物治疗,尤其是联合应用广谱抗菌药物。

    对于轻症患者,建议根据患者病情静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物,如莫西沙星或阿奇霉素。对于重症或危重患者,给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者,应在初次患者评估后一小时内给予抗微生物药物。

    糖皮质激素对于病毒是把「双刃剑」,一方面会抑制机体免疫功能,可能导致病毒播撒,另一方面其可以减轻肺部炎症反应,有利于改善缺氧、呼吸窘迫症状,除非特殊原因,应避免常规皮质类固醇使用。

    可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期(3~5 天)使用糖皮质激素。目前尚无特异性抗病毒药物。可试用 α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦等药物。

    若有地方性流行病学史或其他感染相关的危险因素(包括旅行史或接触动物流感病毒)时,经验疗法应包括神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦)或者膜融合抑制剂(阿比多尔)。

 6. 老人、孕产妇病情进展相对更快

    此次新型冠状病毒肺炎在免疫功能低下和免疫功能正常人群均可发生,与接触病毒的量有一定关系。如果一次接触大量病毒,即使免疫功能正常,也可能患病。

    对于免疫功能较差的人群,例如老年人、孕产妇或存在肝肾功能障碍人群,病情进展相对更快,严重程度更高。当然,很多免疫功能正常人群,感染以后因为严重的炎症反应,可能导致 ARDS 或脓毒症表现,也不能掉以轻心。

 7. 出院患者要按时随访

    目前有部分患者已经治疗好转出院,尤其是轻症患者,在出院之前,要常规进行核酸检测,连续 2 天核酸检测阴性,且临床症状明显缓解,或影像学表现明显好转,可以考虑出院,定期随访。在随访中要注意防范再次出现感染,并居家隔离一段时间,以保证病情完全康复。

    保持良好的卫生习惯,可以大大降低新型冠状病毒的感染机会。

1.  需要乘坐公共交通工具时,建议佩戴外科口罩。

2.  保持手卫生。咳嗽、饭前便后、接触或处理动物排泄物后,要用流水洗手,或者使用含酒精成份的免洗洗手液。

3.  保持室内空气的流通。避免到封闭、空气不流通的公众场所和人多集中地方,必要时请佩戴口罩。咳嗽和打喷嚏时使用纸巾或屈肘遮掩口鼻,防止飞沫传播。

4.  若出现发热呼吸道症状,应尽量避免外出,调整或取消出行计划。家庭成员出现呼吸道感染症状时,应尽量减少相互接触。医院就诊或陪护就医时,一定要佩戴好合适的口罩。

5.  有武汉旅行或居住史,或接触过来自武汉的发热伴呼吸道症状的患者,14天内出现发热、乏力、干咳等症状,应马上就诊排查诊治,根据要求进行医学观察或隔离。

6.  良好安全饮食习惯,处理生食和熟食的切菜板及刀具要分开,做饭时彻底煮熟肉类和蛋类。

7.  杜绝捕猎、贩卖、购买、加工、食用野生动物,避免在未加防护的情况下接触野生或养殖动物。

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